Le certificazioni attualmente obbligatorie da ACN per il MMG sono le seguenti (articolo 45 ACN “compiti del medico”):
f) le certificazioni obbligatorie per legge ai fini della riammissione alla scuola dell’obbligo, agli asili nido, alla scuola materna e alle scuole secondarie superiori;
g) la certificazione di idoneità allo svolgimento di attività sportive non agonistiche di cui al decreto Ministro Sanità del 28 febbraio 1983, art. 1 lettera a) e c), nell'ambito scolastico, a seguito di specifica richiesta dell'autorità scolastica competente;
j) la certificazione per la riammissione al lavoro degli alimentaristi laddove previste;
k) le valutazioni multidimensionali e connesse certificazioni relative alle prestazioni di assistenza domiciliare integrata, programmata e per l’inserimento nelle residenze protette, sulla base della programmazione e di quanto previsto nell’ambito degli accordi regionali.
Tutte le altre certificazioni, essendo fuori dai compiti del medico ai sensi dell’articolo 45 dell’ACN sono da considerarsi a pagamento. Partendo da queste considerazioni andiamo a valutare l’attuale situazione in relazione alla emergenza COVID.
Stato di malattia COVID
In presenza di uno stato di malattia Covid accertato, sia esso sintomatico che asintomatico, appare evidente che si debba procedere alla certificazione INPS nei normali termini di malattia. Ovviamente il periodo sarà legato allo stato clinico del paziente, e soprattutto in presenza di paziente con sintomatologia non dovrà essere rapportato semplicemente alla scomparsa della positività al test Gold (tampone faringeo) ma anche alla ripresa dello stato psico-fisico di salute.
Paziente in Quarantena
L’articolo 26, comma 1, decreto-legge 17 marzo 2020, n. 18 dispone l’equiparazione della quarantena alla malattia. Ai fini del riconoscimento della tutela, il lavoratore deve produrre il certificato di malattia attestante il periodo di quarantena, nel quale il medico di medicina generale dovrà indicare gli estremi del provvedimento emesso dall’operatore di sanità pubblica.
Ne deriva che lo stesso potrà essere effettuato solo a seguito del provvedimento di quarantena predisposto dal Dipartimento di Prevenzione, riportando nel certificato INPS il numero di protocollo e l’inizio e la fine del periodo come riportato dallo stesso provvedimento. Il certificato quindi, unico caso, potrà essere effettuato anche in scadenza del periodo di malattia, qualora il provvedimento, per motivi non inerenti al medico, venisse predisposto con notevole ritardo rispetto all’inizio (o anche alla fine) della stessa quarantena.
Paziente Fragile Covid
E’ bene precisare che il concetto di fragilità, secondo la circolare ministeriale, “và individuato in quelle condizioni dello stato di salute del lavoratore/lavoratrice rispetto alle patologie preesistenti che potrebbero determinare, in caso di infezione, un esito più grave o infausto".
Da tale valutazione appare evidente che il paziente fragile non è un paziente ammalato in fase acuta o con riacutizzazione in atto, e come tale da porre sotto la tutela derivante dalla certificazione di malattia “INPS”, ma un paziente con rischio di evento infausto o più grave conseguenza qualora si ammalasse di Covid.
L’attuale normativa prevede la visita, su richiesta del lavoratore (quindi non su certificato medico) che viene effettuata dal medico competente. La documentazione clinica (incluso eventualmente un certificato in attività libero professionale - e quindi a pagamento - del mmg) verrà consegnata direttamente all’atto della visita del medico competente, e non consegnata al datore di lavoro.
Lo stesso dovrà emettere un giudizio che potrà essere:
a) di idoneità (lavora regolarmente);
b) di idoneità con prescrizioni (precisate dal medico competente e attuate dal datore di lavoro);
c) di non idoneità temporanea
d) di non idoneità permanente (paziente da porre in quiescenza lavorativa qualora non idoneo ad altre mansioni).
Nel caso di risposta c la prima determinazione utile al fine di conservare il posto di lavoro del prestatore “fragile” inidoneo alla mansione in conseguenza del rischio di contrarre il Covid -19 è, ovviamente, vista l’assoluta centralità assunta dall’istituto in tempo di pandemia, quella di fare ricorso al lavoro da remoto, a distanza, ossia al lavoro agile emergenziale o smart working pandemico. Nell’infausto (e non così improbabile) caso in cui non fosse utilizzabile il lavoro agile, posto il divieto di recesso contrattuale (licenziamento), il datore di lavoro, dovrà, se possibile, trasferire temporaneamente il lavoratore fragile a mansioni, equivalenti o anche inferiori, compatibili con il suo stato di salute (con conservazione, sulla carta, del trattamento economico pregresso), comunque adottando ogni necessaria misura preventivo-protettiva capace di scongiurare o significativamente limitare il possibile contagio, oppure, fallito quello che potremmo definire “pseudo repechage”, trovare soluzioni alternative utilizzando istituti lavoristici provvisoriamente sospensivi della prestazione, quali, prescindendo dal ricorso alla malattia attestata dal medico curante, permessi, ferie, aspettative retribuite e non, secondo quanto previsto dalla contrattazione collettiva.
Ripetiamo che nulla vieta che il paziente fragile sia, contemporaneamente, anche un malato acuto e/o riacutizzato, nel qual caso il mmg potrà fare ricorso alla malattia. Ma, qualora questo non fosse, una eventuale certificazione in tal senso potrebbe essere respinta dall’INPS, comportando un mancato pagamento del paziente con facile (e vittoriosa) rivalsa dell’assistito sul mmg che lo ha privato (con la sua certificazione) della possibilità di lavorare e guadagnare.
Certificazioni studenti e personale della scuola
Fondamentalmente non esiste nessuna differenza fra il nostro comportamento in presenza di un alunno o di una persona adulta che lavora all’interno del mondo della scuola. In via preliminare si ricorda altresì che ogni persona con temperatura superiore ai 37,5 gradi non può abbandonare il proprio domicilio, e che nessuna norma di legge ha eliminato la legge Brunetta che impone la certificazione di malattia solo dopo accertamento diretto delle condizioni di salute del malato. Quindi, a termine di legge, siamo tenuti a visitare domiciliarmente il lavoratore che richiede certificato per ogni malattia con temperatura superiore ai 37,5 °C.
Si ricorda inoltre che come operatori sanitari non rientriamo nella categoria dei contatti stretti nel momento in cui assistiamo (quindi anche visitiamo) un soggetto COVID positivo PURCHE’ DOTATI ALL’ATTO DELLA VISITA DI OPPORTUNI DPI (comprensivi di mascherina, occhiali o visiera, guanti, tuta o camice monouso). In mancanza di anche uno di tali DPI saremo considerati contatti stretti e quindi sottoposti all’obbligo di qurantena.
I sintomi più comuni di COVID-19 sono, secondo le circolari ministeriali i seguenti: febbre ≥ 37,5°C e brividi; tosse di recente comparsa; difficoltà respiratorie; perdita improvvisa dell’olfatto (anosmia) o diminuzione dell'olfatto (iposmia), perdita del gusto (ageusia) o alterazione del gusto (disgeusia); raffreddore o naso che cola; mal di gola ; diarrea (soprattutto nei bambini). In presenza di anche uno di tali sintomi si deve contattare il Dipartimento di Prevenzione per procedere all’esecuzione del tampone diagnostico (a termine di decreto studenti e operatori scolastici dovrebbero usufruire di una corsia preferenziale).
Se il tampone effettuato risulta positivo il caso passa sotto il controllo del DdP e noi effettueremo una certificazione medica di avvenuta guarigione idonea alla ripresa dell’attività lavorativa a seguito della comunicazione del DdP di scomparsa dei sintomi e negatività dei due tamponi a distanza di almeno 24 ore (tocca a noi certificare ma tocca al DdP comunicarci l’avvenuta guarigione).
Se il tampone effettuato risulta negativo tocca a noi seguire il paziente fino all’avvenuto guarigione, eventualmente, qualora lo ritenessimo opportuno, anche con la ripetizione di un secondo tampone a distanza di almeno tre giorni del primo. Al momento della guarigione saremo nuovamente noi a certificare la possibilità del rientro in ambito scolastico, precisando nella attestazione che il bambino/studente o l’operatore scolastico può rientrare scuola poiché è stato seguito il percorso diagnostico-terapeutico e di prevenzione per COVID-19 di cui sopra e come disposto da documenti nazionali e regionali.
Tale certificazione rientra certamente nel punto f dell’articolo 45 ACN vigente per quello che riguarda i ragazzi; a mio parere dovrebbero rientrarvi anche gli operatori scolastici, quindi attività certificativa inclusa nei LEA.
Non vi rientrano certificati di “guarigione” in pazienti non Covid per ogni altro tipo di lavoratore, (con esclusione del punto j) richiesti da particolari contratti di lavoro, ovvero anche in forma impropria dai datori di lavoro, per cui in ogni caso si tratta di attività libero professionale e come tale a pagamento. In tali situazioni si suggerisce particolare attenzione su cosa si scrive, evitando di usare termini che possano indicare una non infettività da COVID in assenza dei due tamponi negativi a distanza dei tre giorni come da protocollo suggerito.
Si ringrazia il collega Tullio Chimenti per la redazione del testo
